醫(yī)療器械網(wǎng)絡(luò)

銷售類型*

□ 自建類       □ 入駐類

聯(lián)系人*

姓名

身份證件類型

證件號

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電子郵件

主  體

信  息

企業(yè)名稱*

住  所*

社會信用代碼*

經(jīng)營場所或生產(chǎn)場所*

庫房地址*

主體業(yè)態(tài)（可多選）*

□醫(yī)療器械生產(chǎn)   □醫(yī)療器械批發(fā)

□醫(yī)療器械零售   □醫(yī)療器械批零兼營

醫(yī)療器械生產(chǎn)（經(jīng)營）

許可證或備案憑證編號*

互聯(lián)網(wǎng)藥品信息服務(wù)

資格證書編號（自建類必填）

經(jīng)營范圍*

法定代表人*

企業(yè)負(fù)責(zé)人*

網(wǎng)站信息

（自建類）

網(wǎng)站名稱*

網(wǎng)絡(luò)客戶端應(yīng)用程序名

網(wǎng)站域名*

網(wǎng)站IP地址*

服務(wù)器存放地址*

非經(jīng)營性互聯(lián)網(wǎng)信息服務(wù)備案編號*

電信業(yè)務(wù)經(jīng)營許可證編號

入駐醫(yī)療器械網(wǎng)絡(luò)交易服務(wù)第三方平臺信息（入駐類）

醫(yī)療器械網(wǎng)絡(luò)交易服務(wù)第三方平臺名稱*

醫(yī)療器械網(wǎng)絡(luò)交易服務(wù)第三方平臺備案憑證編號*

本單位承諾填報信息全部真實、合法、有效，并承擔(dān)一切法律責(zé)任。同時，保證按照法律法規(guī)的要求從事醫(yī)療器械網(wǎng)絡(luò)銷售活動。

                            法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字：

單位蓋章：

                                              年     月     日