企業(yè)名稱

統(tǒng)一社會信用代碼

住所

營業(yè)期限

經(jīng)營場所

注冊資本（萬元）

經(jīng)營方式

□批發(fā)□零售□批零兼營

郵編

經(jīng)營模式

□銷售醫(yī)療器械□為其他生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)提供貯存、配送服務(wù)

庫房地址

聯(lián)系人

聯(lián)系電話

經(jīng)營范圍

人員情況

姓名

身份證號

職務(wù)

學(xué)歷

職稱

法定代表人

企業(yè)負(fù)責(zé)人

質(zhì)量負(fù)責(zé)人

聯(lián)系人

姓名

身份證號

聯(lián)系電話

傳真

電子郵件

企業(yè)人員

情況

人員總數(shù)（人）

質(zhì)量管理人員（人）

售后服務(wù)人員（人）

專業(yè)技術(shù)人員（人）

經(jīng)營場所和庫房情況

經(jīng)營面積（㎡)

庫房面積（㎡)

經(jīng)營場所及

庫房條件簡述

經(jīng)營場所條件（包括用房性質(zhì)、設(shè)施設(shè)備情況等）

庫房條件（包括環(huán)境控制、設(shè)施設(shè)備等）

本企業(yè)承諾所提交的全部資料真實(shí)有效，并承擔(dān)一切法律責(zé)任。同時，保證按照法律法規(guī)的要求從事醫(yī)療器械經(jīng)營活動。

法定代表人（簽字）（企業(yè)蓋章）

年月日